Egenærklæringskjema Navn * First Name Last Name Email * Telefon * (###) ### #### Er du over 18 år gammel? * Ja Nei Har du noen kjente allergier? Ja(spesifiser under) Nei Allergier: Har du noen av følgende medisinske tilstander? Kryss av Diabetes Hudsykdommer(f.eks. eksem, psoriasis, etc.) Blødningsforstyrrelser Hjerteproblemer eller pacemaker Hepatitt eller annen smittsom sykdom Graviditet eller amming Annet(spesifiser under Annet: Tar du følgende medisiner? Kryss av Blodfortynnende medisiner Antibiotika eller tilsvarende Annet(spesifiser under) Andre medisiner: Har du tatovering fra før? Ja Nei Har du hatt problemer eller infeksjoner tidligere med tatoveringer? Ja(Spesifiser under) Nei Tidligere problemer Er du informert om risikoene ved tatovering? Ja Nei Har du fått informasjon om etterbehandling av tatovering, og forstår du viktigheten av riktig pleie for å unngå infeksjon og komplikasjoner? Ja Nei Jeg bekrefter at jeg har lest og forstått informasjonen om tatovering, inkludert risikoene og etterbehandlingen. * Ja Jeg bekrefter at de oppgitte helseopplysningene er korrekte og fullstendige, og at jeg vil informere tatovøren dersom min helsetilstand endres før tatoveringen utføres. * Ja Jeg samtykker til at tatoveringsstudioet kan oppbevare mine helseopplysninger i henhold til gjeldende personvernregler (GDPR). Ja Jeg forstår at tatoveringsstudioet kan nekte å utføre tatovering dersom det anses som medisinsk utrygt for meg. * Ja Date MM DD YYYY Takk og lykke til med tatoveringen.
