Egenenærklæringsskjema

Dette skjemaet skal sikre at både kundens helse og sikkerhet ivaretas, og at tatoveringsstudioet kan overholde gjeldende lover og forskrifter for tatoveringstjenester i Norge. Skjemaet gir tatovøren nødvendig informasjon for å vurdere om tatovering er medisinsk forsvarlig for kunden.

Skjemaet er utarbeidet i samsvar med de norske lover og forskrifter som gjelder for tatovering og helse, herunder Forbrukertjenesteloven, Helse- og omsorgstjenesteloven, Smittevernloven, og Forskrift om kosmetiske produkter. Alle opplysninger skal behandles konfidensielt og i henhold til personvernlovgivning.

Kundens informasjon:

• Fullt navn: _______________________________________________

• Fødselsdato: ________________________________________________

• Adresse: ___________________________________________________

• Telefonnummer: _____________________________________________

• E-postadresse: _____________________________________________

Spørsmål om helsetilstand:

1. Er du over 18 år gammel?

• Ja

• Nei (Hvis nei, samtykke fra foresatt kreves)

2. Har du noen kjente allergier?

• Ja (Spesifiser hvilke): _______________________________

• Nei

3. Har du noen av følgende medisinske tilstander? (Kryss av det som gjelder):

• Diabetes

• Hudsykdommer (f.eks. eksem, psoriasis, etc.)

• Blødningsforstyrrelser (f.eks. hemofili, lavt blodtrykk)

• Hjerteproblemer eller pacemaker

• HIV, Hepatitt eller annen smittsom sykdom

• Graviditet eller amming

• Allergi mot tatoveringsblekk eller lokale dibedøvelsesmidler

• Annet (vennligst spesifiser): _____________________________

4. Tar du noen av følgende medisiner? (Kryss av det som gjelder):

• Blodfortynnende medisiner (f.eks. Warfarin, ASA)

• Steroidbehandling

• Antibiotika eller annen medisin som kan påvirke immunforsvaret

• Annet (vennligst spesifiser): _____________________________

5. Har du hatt tatovering før?

• Ja

• Nei

6. Har du hatt noen problemer eller infeksjoner etter tidligere tatoveringer?

• Ja (Forklar kort): _______________________________________

• Nei

Samtykke og Ansvar:

7. Har du blitt informert om risikoene ved tatovering?

• Ja

• Nei

8. Er du i god fysisk helse og mener at tatovering er trygt for deg?

• Ja

• Nei

9. Har du fått informasjon om etterbehandling av tatovering, og forstår du viktigheten av riktig pleie for å unngå infeksjon og komplikasjoner?

• Ja

• Nei

Samtykke til behandling og lagring av informasjon:

• Jeg bekrefter at jeg har lest og forstått informasjonen om tatovering, inkludert risikoene og etterbehandlingen.

• Jeg bekrefter at de oppgitte helseopplysningene er korrekte og fullstendige, og at jeg vil informere tatovøren dersom min helsetilstand endres før tatoveringen utføres.

• Jeg samtykker til at tatoveringsstudioet kan oppbevare mine helseopplysninger i henhold til gjeldende personvernregler (GDPR).

• Jeg forstår at tatoveringsstudioet kan nekte å utføre tatovering dersom det anses som medisinsk utrygt for meg.

Kundens underskrift:

Dato: ___________________________

Bekreftelse fra Tatoveringsstudioet:

• Jeg bekrefter at jeg har gjennomgått helseinformasjonen som er oppgitt av kunden, og at jeg har informert kunden om de nødvendige forholdsreglene og risikoene knyttet til tatovering.

• Jeg har fått samtykke fra kunden til å utføre tatovering etter å ha vurdert helserisikoene.

Tatovørens navn: __________________________________

Tatovørens signatur: ______________________________

Dato: ___________________________

Viktig informasjon:

• Kunden har rett til å trekke sitt samtykke når som helst før tatoveringen påbegynnes.

• Tatoveringsstudioet skal oppbevare skjemaet som en del av internkontrollen, men kunden har rett til å få tilgang til og få kopi av skjemaet etter forespørsel.

Personvernerklæring:

Dine personopplysninger behandles i samsvar med personvernreglene i GDPR og vil ikke bli delt med tredjepart uten ditt samtykke, med mindre det er påkrevd ved lov.